骨科加速康复能力提升与推广项目
——切口管理规范大咖说第十期
近年来,加速康复外科理念已在骨科迅速推广应用,取得了显著成效。手术切口并发症是术后较常见的问题,通常包括切口渗血、渗液、脂肪液化、局部肿胀、切口感染、延迟愈合等,这些问题不仅会影响加速康复进程,还会延长深部组织与外界接触的时间和增加接触媒介,从而导致手术部位深部感染甚至假体周围感染的严重问题。正确的缝合材料和技术的选择对切口并发症的防治有着非常重要的意义。本期专访了来自上海第九人民医院的纪方教授,带来创伤骨科手术切口闭合的原则和技术
一.创伤骨科手术切口的分类
1.由于创伤因素是复杂多样的,大致可分为4 类:
Ⅰ类切口,常见于股骨切开复位内固定术、锁骨切开复位内固定术及骨科固定物取出术等;
Ⅱ类切口,常见于开放性骨折、断指再植术及肌腱吻合术等;
Ⅲ类切口,常见于创伤软组织感染、创伤性骨髓炎手术等;
Ⅳ类切口,常见于有失活组织的陈旧创伤感染手术。
2.伤口关闭是创伤骨科治疗中具有挑战性的步骤,一期关闭切口是最理想的方式,但有时受制于受伤的时间、污染的机制和程度、局部软组织条件等因素,而不得不选择延迟缝合关闭切口。
二.不同解剖层次的缝合技术要求
1.肌肉筋膜层:尽量严密缝合深筋膜,尤其需覆盖裸露的骨、肌腱、神经、血管等组织及内植物,张力过大时应采用间断缝合,先从张力较小的两端开始,逐渐缝向张力最高的部位。张力实在太大或组织缺损过多无法缝合关闭深筋膜时,需考虑用皮下层错层缝合尽量覆盖裸露的骨、肌腱、神经、血管等组织及内植物。
2.皮下浅筋膜层:可先去除皮下组织中较大的游离脂肪颗粒,并采用单纯间断缝合方式做内翻缝合, 间距 5~8 mm均匀缝合。
要求良好对合,避免无效腔、伤口裂开、缝线切割,减少异物反应。
创伤较重、软组织条件较差,甚至组织缺损的情况下很难完整缝合,应尽量将切口两侧皮下组织向中间靠拢缝合,或考虑做皮肤和皮下的全层减张缝合。
3.皮肤层:
3.1Ⅰ类切口缝合可选择可吸收缝线或免打结缝线连续水平褥式皮内缝合可快速整齐闭合皮肤切口;
3.2Ⅱ、Ⅲ类切口通常采用间断缝合,主要原因是如有血肿形成、水肿、伤口局部炎症和感染等情况时,可间隔拆除一些缝线来减小张力和引流;
3.3能承受较大张力的伤口,可选择皮肤和皮下全层的减张缝合;
3.4不能承受较大张力的伤口(如皮肤撕脱伤、切开减张后的创面及皮瓣的缝合),一般在皮肤自然松弛的位置进行缝合,保留部分皮缘间隙使之二期愈合,面积较大的创面可通过负压封闭引流和二期植皮的方式进行覆盖;
3.5三角形伤口缝合自三角形的一边进针,三角形尖端处一边皮下进针、另一条边出针;3.6“Y”形伤口缝合从“Y”形的一个钝角处进针,经锐角处挂皮下,再从另一个钝角处出针;3.7对于不规则的伤口,可通过扩创使之成为较规则形状的伤口再进行缝合;
3.8对于两侧皮肤不等长的伤口,先对齐伤口的一端进行间断缝合,直到缝至伤口末端出现“狗耳朵”现象,用刀片沿前面已缝合的伤口切开“狗耳朵”的一侧,将“狗耳朵”展开平铺后沿伤口走行将另一侧切除;
3.9对于手指掌侧垂直于指横纹的伤口,需要采用“Z”字成形的方法进行处理(与纵行伤口两端各呈60°夹角,在此伤口两侧各做一与伤口等长的切口,两切口相平行,游离皮下组织,使之成为两个等边三角形的皮瓣,将两皮瓣交叉缝合,使伤口不再垂直于指横纹)。