骨科加速康复能力提升与推广项目
——切口管理规范大咖说第十一期
近年来,加速康复外科理念已在骨科迅速推广应用,取得了显著成效。手术切口并发症是术后较常见的问题,通常包括切口渗血、渗液、脂肪液化、局部肿胀、切口感染、延迟愈合等,这些问题不仅会影响加速康复进程,还会延长深部组织与外界接触的时间和增加接触媒介,从而导致手术部位深部感染甚至假体周围感染的严重问题。正确的缝合材料和技术的选择对切口并发症的防治有着非常重要的意义。本期专访了来自上海第九人民医院的纪方教授,带来骨科手术后切口管理相关内容
一.如何调整术后患者的全身状态
术后应继续控制原有合并疾病,及时纠正贫血、低蛋白血症,可以避免切口渗液,并降低切口感染风险。另外,在规范抗凝治疗的基础上,要注意个体化调整抗凝方案和抗凝药物剂量,避免抗凝过度引发的切口渗血渗液。
1、营养支持,纠正低蛋白血症
尽早加强经口营养:麻醉清醒、胃肠功能恢复后应尽早经口进食,以高蛋白、高维生素饮食为主,必要时请营养科配置高营养要素饮食,胃口不好的患者可服用促胃肠动力药。
摄入不足的患者或白蛋白<35g/L者,可选择性输注人血白蛋白,尽快提升患者白蛋白水平至35g/L以上,可有效降低术后感染风险。
2、纠正贫血
术后贫血的患者在充分营养支持基础上使用EPO联合铁剂纠正贫血。
根据《中国骨科手术围手术期贫血诊疗指南》推荐血红蛋白小于95g/L者,每日或隔日一次皮下注射1U单位EPO联合静脉输注蔗糖铁100~200mg;血红蛋白≥95g/L者可仅给予口服铁剂300mg/d。
创伤外科患者或手术后出血引起的急性贫血可根据《临床输血技术》中的规定:Hb>100g/L一般不必输血:Hb<70g/L需要输血;Hb70-100g/L应根据患者情况决定是否输血。
3、术后血糖监控
手术应激可使糖尿病患者产生胰岛素抵抗,可持续数周处于高血糖状态,增加切口相关并发症的风险。
对于糖尿病患者或术前血糖异常者,术后应在术前血糖控制方案的基础上,于手术当日每 2~4小时监测血糖及术后第1日监测空腹及三餐后2小时血糖,根据血糖水平维持或调整术前降糖方案,目标是控制血糖在6.0~11.1 mmol/L范围内。
二、术后切口管理
1、一般处理
术后加强肌肉主动收缩锻炼,促进静脉、淋巴回流,休息时抬高患肢,减轻患肢水肿和手术部位肿胀。
2、密切观察切口情况
术后定时检查切口,敷料干燥无渗出时不必每天更换敷料,但至少每天2次检查切口情况,重点询问患者切口和手术部位的疼痛程度,尤其注意有无异常疼痛加重。
密切观察切口及周围有无发红、肿胀、压痛,皮肤温度和皮肤张力有无异常增加,如有渗液必须及时处理,以避免逆行感染。
3、切口敷料管理
肢体手术后弹力绷带加压包扎的患者,如外层弹力绷带加压压力过高引起不适时,应及时拆除或调整绷带张力;如无特殊不适,且切口渗血风险高,可保持弹力绷带加压20 小时后再拆除或调整。术后敷料干燥无渗血者,可40小时后再更换敷料。
4、使用氨甲环酸
术后早期继续使用氨甲环酸可显著减少隐性失血,减轻手术部位肿胀和炎症反应,避免切口渗血渗液。
通常于术后 3、12、24小时分别静脉输入1 g氨甲环酸,之后根据纤溶指标结果判断是否继续使用。
5、远红外线照射
远红外线照射手术部位可促进局部血液循环和切口上皮生长,减轻组织水肿,术后可常规使用。
6、切口拆线
(1)拆线时手术部位评估:拆线时需评估患者切口和手术部位疼痛程度,正常情况下患者应无明显疼痛感;同时检查切口愈合情况和手术部位有无发红、肿胀、皮温升高、压痛。
关节部位手术还需检查关节活动范围是否达到预期以及关节活动时切口是否有明显牵张。
(2)拆线时间:通常Ⅰ类切口拆线时间为颈椎手术后1周、胸腰椎手术后2周、肢体非关节部位手术后10~14天、关节部位手术后2~3周;
Ⅱ、Ⅲ类切口拆线时间需根据门诊检查患者切口愈合情况后,根据患者个体情况决定,通常需在Ⅰ类切口拆线时间基础上适当延迟拆线。